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2017年9月11日 (月)

「操作ミス」で片付けて良いのか?

ある航空事故に関して、操縦のミスが事故原因であり、機体の不具合などは事故原因ではない、と結論付けられた。

が、この結論は明らかに誤りである。
(と、NAZは確信している)

NAZはシステム開発畑の人間なので、ソフトウェアに例えて考察する。

あるシステムで障害が発生した。
原因は、明らかに人間の操作ミスであった。
普通のシステム開発なら、これで終わってしまう...。

…しかし、これで終わってはいけないのです。
なぜミスしてしまったのかを、きちんと分析・考察すると、システム側の問題点も必ず見出せるはずなのです。

過去の経験では、システムの不出来が原因でオペミスが多発するようなケースを多々見た。
そこでは、問題が起きたら全て「人間が悪い」として報告され、片付けられていた。
もちろん、人間は完全じゃないから、ミスするものとして受け入れてもらい易いのです。
まぁ、安直に済ませている訳ですよ。

それでは、ソフトウェアの改善余地について、単純な例を挙げて考えてみます。

Windowsのウィンドーの右上をご覧下さい。
[ _ ] [□] [×]
こんな感じのアイコンが並んでいると思います。
順に [最小化] [最大化] [終了]の意味ですね。

あるシステムの操作で、[□](最大化)をクリックしなければならない場面で、誤って[×](終了)をクリックしてしまったら...。
…事故/障害発生です。

これを単純に操作ミスで終わらせて良いのでしょうか?
全く意味・動作・結果の異なる[最大化]と[終了]をすぐ隣に配置しているソフトウェアのデザインには全く問題はないでしょうか?
まぁ、Windowsの基本デザインには手出しできないかも知れませんが、例えば、データを保存しないまま[×]した場合、「保存しますか?」とかのワンクッション入るので、それに習って、[×]をクリックしても、「本当に終了しますか?」とかワンクッション入れれば、操作ミスによる事故の防止/減少に向けたかなりの改善ができるはずである。

話を冒頭に戻して、
ハードウェア(航空機)でも同じだと思う。
出力を上げ過ぎたと言う点が操縦ミスと言う事らしいですね。
より身近に、自動車に例えると、アクセルを踏み込み過ぎたって感じですよね。
最近の自動車は、そのようなアクセルの誤操作を防止する機能も備えているじゃないですか!
事故の低減に間違いなく寄与すると思います。
そんな事が、巨額な航空機で実現できないのだろうか?
…手を抜いているとしか思えないです...

で、改めて思うけど、
冒頭のような事故原因の報告を受けた人は、それで納得したのだろうか?

不思議でならない...
結論に疑問を呈しているニュース・記事なども見ないが?

9月12日追記
県や知事が、「全てをパイロットの責任にして、欠陥を隠している」と批判しているとのニュースを見た。

=== 参考 ===
【楽天市場】  【ヤフーショッピング】
  

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